Pedido de cálculo para Seguro Automóvel
Os campos titulados em vermelho são obrigatórios.
Nome Completo:
Endereço:
Bairro:
 Cidade:
Cep:
 Telefone:
 Fax:
Email:
 Cnpj / Cpf:
Desejo Receber Retorno Via:
Data Nasc.:
 Sexo:
DADOS DO VEÍCULO
Fabricante:
 Modelo:
Ano Fabricação:
 Ano Modelo:
Zero Km ?
 Alienação
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, informe abaixo:
Meu carro vale % acima da média de mercado
Possui dispositivo antifurto ?
     Sim     Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
     Sim     Não
Que seguradora ?
 Vencimento:

Classe de bônus em vigor:
Houve sinistro ?
     Sim     Não
Que tipo ?
Região de Circulação:
 Combustível:
Utilização:
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação
 Há quantos dias saiu
da agência (0 Km):
COBERTURAS ADICIONAIS: R$:
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos Especiais
Carrocerias
Outras Coberturas:
Outras Informações:
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
 
Sexo:
  
Cpf:
 Data nasc.
(dd/mm/aa):
Data da 1º Habilit.
(dd/mm/aa):
  
Estado Civil:
 Filhos
(Qtd/Anos):
Profissão:
Assinale todas as opções válidas quanto à guarda do veículo em garagem fechada:

Em casa
No trabalho
Na escola
Nenhum Lugar
Você trabaha e:
Reside na mesma cidade
Reside em cidades diferentes
Não trabalha
Quilometragem Anual
até   Km/ano
Existem outros condutores que utilizam o veículo 2 ou mais vezes na semana? Caso positivo informe os dados abaixo:
Sim     Não
DADOS DOS CONDUTORES AUTORIZADOS
Nome do Condutor 1:
Quantidade de dias
na semana:
 Sexo:
Data Nasc:
Parentesco:
 Estado Civil
Nome do Condutor2:
Quantidade de dias
na semana:
 Sexo:
Data Nasc.:
Parentesco:
 Estado Civil:
Mensagem:


Após clicar em ENVIAR, aguarde a tela seguinte
para certificar-se do envio dos dados.